 |
|
| Заявочный лист |
| Экспресс |
| на участие в |
| Кубок РФС по футболу среди юношеских команд клубов ФНЛ — «Северо-Запад» сезона 2024 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Антонюк Глеб Павлович |
20.09.2010 |
7460049 |
- |
|
| 2 |
Бунделев Евгений Сергеевич |
06.11.2011 |
5675182 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Виноградов Ярослав Валерьевич |
28.01.2010 |
6435928 |
Защитник |
|
| 4 |
Густаус Владимир Львович |
27.10.2010 |
6435930 |
Вратарь |
|
| 5 |
Дружинин Всеволод Вячеславович |
08.07.2010 |
6435932 |
Вратарь |
|
| 6 |
Дуганов Арсений Евгеньевич |
02.05.2010 |
6435933 |
Полузащитник |
|
| 7 |
Козлов Даниил Дмитриевич |
05.05.2010 |
5136273 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Корнеев Матвей Дмитриевич |
06.03.2010 |
6435934 |
Защитник |
|
| 9 |
Лямин Платон Дмитриевич |
05.06.2010 |
5136274 |
Нападающий |
|
| 10 |
Молодцов Тимур Михайлович |
01.12.2010 |
6435936 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Родяков Алексей Александрович |
03.04.2010 |
6435938 |
Полузащитник |
|
| 12 |
Савунов Сергей Дмитриевич |
08.09.2010 |
6435939 |
Нападающий |
|
| 13 |
Смирнов Дмитрий Александрович |
11.06.2010 |
6435940 |
Нападающий |
|
| 14 |
Терещенко Тимофей Александрович |
13.11.2010 |
5136278 |
Нападающий |
|
| 15 |
Тишков Гордей Александрович |
25.01.2010 |
6435941 |
Защитник |
|
| 16 |
Ткачев Ярослав Юрьевич |
28.12.2011 |
5675218 |
Защитник |
|
| 17 |
Федотов Иван Дмитриевич |
14.09.2010 |
7460055 |
- |
|
| 18 |
Яковлев Матвей Викторович |
10.08.2010 |
6435942 |
Полузащитник |
|
| 19 |
Ярошенко Павел Васильевич |
03.07.2010 |
6435944 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Петров Роман Викторович |
12.03.1973 |
Главный тренер |
| 2 |
Поповская Мария Николаевна |
28.07.1991 |
Администратор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|