Заявочный лист
Псков
на участие в
Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футболу среди мужских команд сезона 2024 года
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Алексеев Александр Владимирович 13.10.1995 Полузащитник
2 Алексеев Кирилл Денисович 10.04.2005 518773 Полузащитник
3 Васильев Михаил Дмитриевич 20.10.2005 500315 Полузащитник
4 Виноградов Антон Максимович 16.04.2005 519400 Защитник
5 Волков Владислав Вячеславович 06.03.1996 216457 Защитник
6 Гаврилов Степан Валерьевич 11.05.2006 658619 Полузащитник
7 Долгий Денис Игоревич 17.04.1998 375226 Вратарь
8 Дятлов Данила Евгеньевич 26.05.1999 270871 Защитник
9 Егоров Артем Романович 10.03.2006 512646 Полузащитник
10 Зимин Игнат Александрович 20.05.2008 616051 Вратарь
11 Кагазежев Максим Дмитриевич 14.03.2008 822035 Вратарь
12 Кошкарев Никита Олегович 14.09.2006 774499 Полузащитник
13 Макеев Владимир Игоревич 14.07.2007 656357 Полузащитник
14 Михайлов Даниил Дмитриевич 02.01.2003 414002 Полузащитник
15 Моисеев Андрей Николаевич 18.03.2008 616039 Защитник
16 Молчанов Сергей Игоревич 27.12.2004 658612 Нападающий
17 Орлов Игорь Дмитриевич 20.05.2008 616047 Защитник
18 Паранин Антон Геннадьевич 15.04.2002 409918 Полузащитник
19 Петров Георгий Константинович 05.04.2004 762250 Защитник
20 Прячкин Константин Михайлович 16.04.2006 658623 Нападающий
21 Родионов Никита Александрович 08.06.2006 511710 Полузащитник
22 Рыбаков Дмитрий Эдуардович 19.11.2007 572206 Защитник
23 Савельев Александр Игоревич 02.01.2002 413987 Полузащитник
24 Савельев Артем Александрович 10.03.2004 525591 Полузащитник
25 Силантьев Даниил Рустамович 08.04.2006 658620 Защитник
26 Трункин Денис Александрович 01.01.1985 119170 Вратарь
27 Чернов Роман Алексеевич 12.03.2006 716858 Полузащитник
28 Шишаев Антон Юрьевич 04.03.1984 44533 Нападающий
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Васильев Игорь Евгеньевич 23.11.1963 Главный тренер
2 Волков Вячеслав Юрьевич 09.11.1981 Тренер
3 Сурин Игорь Анатольевич 19.11.1974 Помощник главного тренера по селекционной работе
4 Игнатович Полина Владимировна 28.11.1996 Врач
5 Каплун Илья Матвеевич 05.12.1958 Врач
6 Мищенко Роман Юрьевич 07.10.1973 Врач
7 Мордовцев Сергей Георгиевич 01.05.1985 Массажист
8 Сидорук Анастасия Викторовна 07.08.1982 Врач
9 Хлынова Юлия Александровна 16.07.1975 Врач
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 12.04.2025