 |
|
| Заявочный лист |
| Тосно СПб |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футболу среди мужских команд сезона 2024 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Айлоян Александр Владимирович |
22.03.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 2 |
Алексашин-Калуга Андрей Сергеевич |
23.04.2004 |
|
Полузащитник |
|
| 3 |
Бойко Алексей Васильевич |
19.03.1992 |
|
Нападающий |
|
| 4 |
Воронин Егор Алексеевич |
07.05.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 5 |
Головин Фёдор Юрьевич |
01.01.2004 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Дадашов Абдуллах Джаванширович |
30.12.2003 |
|
Нападающий |
|
| 7 |
Догар Савва Вячеславович |
04.07.2002 |
|
Нападающий |
|
| 8 |
Дробышевский Никита Евгеньевич |
15.04.2001 |
|
Вратарь |
|
| 9 |
Дубровин Егор Константинович |
19.04.2003 |
|
Вратарь |
|
| 10 |
Дурсунов Максуд Асифович |
15.03.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 11 |
Захаров Кирилл Владимирович |
01.02.2002 |
|
Полузащитник |
|
| 12 |
Камянский Артём Николаевич |
23.03.2003 |
|
Защитник |
|
| 13 |
Каширин Никита Артёмович |
25.03.2004 |
|
Защитник |
|
| 14 |
Ковтун Эдуард Владимирович |
14.10.1997 |
|
Полузащитник |
|
| 15 |
Комаров Даниил Александрович |
09.08.2002 |
|
Нападающий |
|
| 16 |
Магомедов Арсен Хабибович |
17.05.2005 |
467823 |
Полузащитник |
|
| 17 |
Никитин Игорь Дмитриевич |
05.10.2003 |
|
Защитник |
|
| 18 |
Пичугин Иван Александрович |
31.01.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 19 |
Потапов Илья Владимирович |
22.03.2002 |
|
Защитник |
|
| 20 |
Салимов Руслан Ходжизокирович |
10.08.2005 |
|
Защитник |
|
| 21 |
Суслов Кирилл Витальевич |
02.07.2005 |
|
Защитник |
|
| 22 |
Суслов Ян Витальевич |
02.07.2005 |
|
Защитник |
|
| 23 |
Тихомиров Азиз Рустамович |
14.02.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 24 |
Чупахин Антон Максимович |
24.10.2005 |
|
Вратарь |
|
| 25 |
Яковлев Денис Алексеевич |
07.09.2004 |
|
Защитник |
|
| 26 |
Ятчев Игорь Максимович |
04.12.2005 |
|
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Иванов Антон Евгеньевич |
28.04.1986 |
Главный тренер |
| 2 |
Догар Савва Вячеславович |
04.07.2002 |
Начальник команды |
| 3 |
Дворкин Михаил Исаакович |
09.04.1979 |
Администратор |
| 4 |
Ефимов Владислав Николаевич |
10.06.1975 |
Врач |
| 5 |
Смелков Евгений Эрастович |
22.03.1994 |
Тренер |
| 6 |
Ушанов Михаил Анатольевич |
09.01.1979 |
Врач |
| 7 |
Филимонов Алексей Валентинович |
29.04.1969 |
Доктор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|