Заявочный лист
Химик
на участие в
Межрегиональное соревнование «Кубок среди любительских команд» – «Северо-Запад» сезона 2024 года
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Барминский Артем Павлович 02.04.2000 402526 Полузащитник
2 Барышев Павел Витальевич 27.08.1999 357079 Вратарь
3 Белокопытов Роман Евгеньевич 07.01.2008 926577 Полузащитник
4 Бессолов Олег Сергеевич 24.07.1992 198537 Полузащитник
5 Бурянин Вадим Олегович 20.12.2006 586789 Полузащитник
6 Веркалец Владислав Александрович 22.10.1999 382147 -
7 Виноградов Руслан Олегович 03.03.2004 804735 Нападающий
8 Воронин Егор Олегович 26.04.2004 468265 Полузащитник
9 Груздев Никита Дмитриевич 06.03.2001 418546 Защитник
10 Гурьев Эдуард Александрович 26.04.2000 402525 Полузащитник
11 Гусейнов Рамиль Яшар Оглы 14.01.1997 283367 -
12 Дернов Егор Дмитриевич 13.04.2006 770312 Защитник
13 Дураков Валерий Анатольевич 05.09.1992 198491 Защитник
14 Евсюков Евгений Александрович 07.07.1990 98963 Защитник
15 Елфимов Никита Евгеньевич 13.03.2006 771899 Вратарь
16 Епимахов Виталий Игоревич 14.03.1991 196775 Полузащитник
17 Калинин Егор Валентинович 01.02.2000 319207 Полузащитник
18 Киров Максим Михайлович 13.09.1992 159422 Защитник
19 Котов Даниил Дмитриевич 29.09.2006 617238 Вратарь
20 Кубланов Эдгар Дмитриевич 18.01.2000 359519 -
21 Кудрявцев Сергей Константинович 08.10.2002 605783 Полузащитник
22 Куликов Максим Павлович 21.08.2000 356063 Полузащитник
23 Максимов Даниил Юрьевич 07.06.2006 586787 Защитник
24 Меньшиков Александр Дмитриевич 27.06.2006 617228 Полузащитник
25 Мильков Гордей Сергеевич 24.02.2005 628459 Защитник
26 Минин Тимофей Константинович 22.01.2007 926580 Полузащитник
27 Митюгов Тимур Антонович 10.07.2006 770308 Защитник
28 Рогачевский Глеб Владиславович 06.07.2006 617225 Полузащитник
29 Синельников Егор Андреевич 03.02.1998 348991 Защитник
30 Сиряков Евгений Вячеславович 28.03.1986 605984 Полузащитник
31 Стрекаловский Алексей Дмитриевич 27.03.2007 799712 Полузащитник
32 Сямтомов Михаил Игоревич 05.12.2006 617233 Нападающий
33 Титов Сергей Алексеевич 15.08.2000 Нападающий
34 Юнг Андрей Викторович 01.02.2008 926582 Полузащитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Авдеенко Наталья Валентиновна 10.12.1971 врач по спортивной медицине
2 Веселов Виктор Александрович 08.11.1981 врач по спортивной медицине.
3 Долгий Дмитрий Олегович 29.09.1982 Врач
4 Журбенко Артем Сергеевич 10.02.1986 Врач
5 Калинин Андрей Вадимович 20.09.1973 врач по спортивной медицине
6 Мищенко Роман Юрьевич 07.10.1973 Врач
7 Петрова Елена Николаевна 09.11.1955 врач по спортивной медицине.
8 Сидорук Анастасия Викторовна 07.08.1982 Спортивный врач
9 Сухих Владислав Иванович 28.06.1957 Тренер
10 Сухих Евгений Владиславович 29.08.1983 тренер
11 Сухих Юрий Иванович 28.06.1957 Тренер
12 Узунов Игорь Геннадьевич 26.06.1981 врач по спортивной медицине.
13 Федоров Владимир Владимирович 06.01.1979 Главный тренер
14 Чиликин Михаил Григорьевич 19.04.1982 Администратор
15 Чутуев Хаджимурад Абдурахманович 26.02.1981 Врач по спортивной медицине
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 10.12.2025