Заявочный лист
СШ Ленинградец
на участие в
Межрегиональное соревнование «Кубок среди любительских команд» – «Северо-Запад» сезона 2024 года
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Буцев Кирилл Романович 31.01.2007 Полузащитник
2 Везиков Александр Сергеевич 06.06.2005 Защитник
3 Губин Дмитрий Сергеевич 05.03.2004 468182 Защитник
4 Давиденко Кирилл Сергеевич 20.05.2006 Полузащитник
5 Денискин Николай Вадимович 24.02.2005 Полузащитник
6 Дубовец Алексей Алексеевич 10.09.2005 Полузащитник
7 Ерохин Роман Юрьевич 16.07.2005 Полузащитник
8 Запаранюк Иван Владимирович 08.03.2004 450451 Полузащитник
9 Зорин Артемий Викторович 17.10.2007 Полузащитник
10 Иванов Дмитрий Алексеевич 24.05.2006 Полузащитник
11 Иванов Никита Сергеевич 16.02.2007 Защитник
12 Круговых Артем Алексеевич 08.02.2003 451860 Защитник
13 Кудрявцев Роман Александрович 04.02.2004 457726 Защитник
14 Кузнецов Виктор Витальевич 26.04.2006 Нападающий
15 Кузнецов Илья Олегович 02.07.2007 Защитник
16 Кухарчук Александр Александрович 25.01.2003 451862 Полузащитник
17 Макеев Владислав Юрьевич 03.10.2001 Нападающий
18 Микулич Андрей Игоревич 01.09.2005 Защитник
19 Мытарев Василий Петрович 30.05.2007 Полузащитник
20 Николаев Сергей Викторович 16.02.2003 452352 Защитник
21 Нургалиев Егор Михайлович 15.07.2006 Полузащитник
22 Ортяшов Максим Дмитриевич 02.03.2007 Нападающий
23 Подборонов Кирилл Михайлович 04.03.2005 Вратарь
24 Редько Егор Игоревич 21.08.2007 -
25 Родионов Александр Александрович 14.04.2004 467784 Нападающий
26 Русинов Максим Леонидович 15.08.2007 Защитник
27 Рясский Василий Максимович 30.06.2003 451620 Полузащитник
28 Серебряков Дмитрий Евгеньевич 26.02.2003 450406 Полузащитник
29 Субботин Данил Викторович 02.03.2001 387490 Вратарь
30 Терещук Артем Владимирович 23.06.2004 Полузащитник
31 Туровчук Кирилл Дмитриевич 12.02.2007 Защитник
32 Фролов Данила Дмитриевич 30.01.2004 Защитник
33 Чичирин Василий Владимирович 30.12.2004 Защитник
34 Чичирин Николай Владимирович 19.01.2006 Защитник
35 Шульженко Никита Максимович 20.04.2004 Полузащитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Александров Андрей Николаевич 28.04.1984 Начальник команды
2 Ахутин Василий Александрович 05.03.1976 Врач
3 Веселов Виктор Александрович 08.11.1981 врач по спортивной медицине.
4 Воробьев Роман Константинович 24.03.1984 Тренер
5 Гайнанов Руслан Ренатович 16.08.2000 Тренер вратарей
6 Долгий Дмитрий Олегович 29.09.1982 Врач
7 Коротков Игорь Сергеевич 29.01.1989 Администратор
8 Цирин Антон Владимирович 10.08.1987 Тренер вратарей
9 Черевко Александр Петрович 28.11.1987 Главный тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 12.04.2025