Заявочный лист
Новград
на участие в
Межрегиональное соревнование «Кубок среди любительских команд» – «Северо-Запад» сезона 2024 года
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Акимов Игорь Алексеевич 01.10.2004 Полузащитник
2 Белов Никита Евгеньевич 22.02.1999 326435 Нападающий
3 Брейтвейт Филипп Валерьевич 20.12.1990 62678 Защитник
4 Воронин Алексей Александрович 27.02.2004 Полузащитник
5 Гаджиев Марсель Сабирович 09.06.1991 Полузащитник
6 Громов Даниил Александрович 22.12.2006 Вратарь
7 Гунин Артём Александрович 01.12.2004 Полузащитник
8 Гусихин Андрей Сергеевич 26.03.2005 Полузащитник
9 Демьянов Илья Михайлович 15.06.2006 Полузащитник
10 Дядиченко Роман Александрович 15.09.1985 Защитник
11 Ершов Илья Валерьевич 21.07.1994 Полузащитник
12 Здойма Олег Вячеславович 27.10.2003 466605 Защитник
13 Зубрицкий Иван Игоревич 08.06.1991 Нападающий
14 Кижин Дмитрий Вячеславович 19.01.2005 Полузащитник
15 Кучеров Даниил Алексеевич 18.03.2000 Полузащитник
16 Маркин Дмитрий Артемович 06.04.2007 Полузащитник
17 Назаров Георгий Кириллович 23.04.2007 Полузащитник
18 Никонов Даниил Валерьевич 17.11.2006 Полузащитник
19 Осипов Никита Дмитриевич 01.07.2002 Защитник
20 Петров Никита Николаевич 13.03.2007 Нападающий
21 Погорелый Егор Сергеевич 09.05.2007 Полузащитник
22 Подгорбунский Егор Валерьевич 21.07.2004 414305 Полузащитник
23 Резвых Михаил Сергеевич 30.10.1990 Вратарь
24 Рыженков Илья Владимирович 17.12.1986 Защитник
25 Садовников Александр Романович 27.09.2006 Полузащитник
26 Селивестру Алексей Александрович 18.03.2004 Защитник
27 Слепцов Денис Алексеевич 16.12.2008 Полузащитник
28 Смирнов Александр Александрович 24.02.2001 Полузащитник
29 Степанов Георгий Андреевич 07.05.2007 Нападающий
30 Федоров Данила Валерьевич 14.12.2005 Полузащитник
31 Федоров Евгений Валерьевич 23.11.1999 531414 Полузащитник
32 Филиппов Алексей Алексеевич 11.11.1996 Вратарь
33 Филиппов Кирилл Михайлович 05.09.2005 Полузащитник
34 Шалимо Евгений Петрович 27.01.2005 Защитник
35 Шеров Абдурахмон Давронович 05.03.2004 Полузащитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Александров Константин Иванович 16.06.2004 Администратор
2 Горошко Виталий Евгеньевич 08.06.1964 врач
3 Минин Дмитрий Валерьевич 14.11.1999 Главный тренер
4 Прошин Максим Александрович 13.02.1976 Тренер
5 Узунов Игорь Геннадьевич 26.06.1981 Врач
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 12.04.2025