 |
|
| Заявочный лист |
| Ленинградец-м |
| на участие в |
| Межрегиональное соревнование «Кубок среди любительских команд» – «Северо-Запад» сезона 2024 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Абрамов Богдан Владимирович |
25.02.2006 |
|
Защитник |
|
| 2 |
Арефьев Илья Михайлович |
11.04.2005 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Бабарыкин Дмитрий Константинович |
28.01.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 4 |
Безматерных Матвей Александрович |
24.10.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 5 |
Белоусов Владимир Романович |
11.04.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 6 |
Бобобекзода Нарзимурод Сино |
22.07.2005 |
|
Полузащитник |
|
| 7 |
Большаков Юрий Алексеевич |
27.02.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 8 |
Григорьев Егор Иванович |
08.04.2005 |
|
Вратарь |
|
| 9 |
Ершов Олег Алиевич |
06.05.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 10 |
Иванов Тимофей Михайлович |
15.01.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 11 |
Кольчуков Иван Иванович |
20.07.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 12 |
Кондращев Павел Сергеевич |
31.03.2006 |
|
Защитник |
|
| 13 |
Ложкин Никита Сергеевич |
13.06.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 14 |
Магомедов Мурад Запирович |
27.04.2006 |
|
Вратарь |
|
| 15 |
Наумов Александр Андреевич |
07.01.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 16 |
Орлянский Иван Андреевич |
05.05.2006 |
|
Защитник |
|
| 17 |
Романов Никита Романович |
22.06.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 18 |
Стрельников Андрей Михайлович |
28.06.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 19 |
Сысоев Алексей Игоревич |
02.06.2006 |
|
Защитник |
|
| 20 |
Трофимов Антон Леонидович |
17.12.2006 |
|
Нападающий |
|
| 21 |
Усанов Александр Иванович |
18.11.2006 |
|
Защитник |
|
| 22 |
Федин Николай Владимирович |
10.02.2006 |
|
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Александров Андрей Николаевич |
28.04.1984 |
Начальник команды |
| 2 |
Ахутин Василий Александрович |
05.03.1976 |
Врач |
| 3 |
Веселов Виктор Александрович |
08.11.1981 |
Врач |
| 4 |
Гайнанов Руслан Ренатович |
16.08.2000 |
Тренер вратарей |
| 5 |
Долгий Дмитрий Олегович |
29.09.1982 |
Врач |
| 6 |
Ильин Никита Андреевич |
09.07.1995 |
Тренер |
| 7 |
Коньков Алексей Владимирович |
08.09.1982 |
Главный тренер |
| 8 |
Коротков Игорь Сергеевич |
29.01.1989 |
Администратор |
| 9 |
Цирин Антон Владимирович |
10.08.1987 |
Тренер вратарей |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|