 |
|
| Заявочный лист |
| ГУОР-Карелия |
| на участие в |
| Межрегиональное соревнование «Кубок среди любительских команд» – «Северо-Запад» сезона 2024 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алешин Виталий Егорович |
26.08.2005 |
564243 |
Нападающий |
|
| 2 |
Андреев Руслан Дмитриевич |
28.06.2001 |
350513 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Андрианов Михаил Сергеевич |
27.04.1983 |
|
Вратарь |
|
| 4 |
Ахмедов Логман Рамазан Оглы |
07.09.1996 |
342315 |
Защитник |
|
| 5 |
Богданов Даниил Максимович |
13.03.2001 |
413113 |
Полузащитник |
|
| 6 |
Брынкин Антон Алексеевич |
23.07.2002 |
|
Полузащитник |
|
| 7 |
Герасимов Федор Сергеевич |
25.01.1995 |
197544 |
Защитник |
|
| 8 |
Глазов Артем Евгеньевич |
07.05.2005 |
629762 |
Защитник |
|
| 9 |
Джаббаров Рустам Мазахирович |
26.08.1996 |
234473 |
Защитник |
|
| 10 |
Дуденков Матвей Дмитриевич |
15.04.2005 |
440993 |
Нападающий |
|
| 11 |
Ермолаев Игнат Сергеевич |
17.06.2003 |
523905 |
Нападающий |
|
| 12 |
Зилевский Данил Игоревич |
06.02.2000 |
417010 |
Нападающий |
|
| 13 |
Ильин Павел Алексеевич |
18.06.1996 |
|
Защитник |
|
| 14 |
Ласкитаев Владислав Дмитриевич |
09.08.2005 |
564235 |
Полузащитник |
|
| 15 |
Логинов Дмитрий Андреевич |
06.08.2005 |
660886 |
Защитник |
|
| 16 |
Мануцян Артем Артурович |
07.11.2004 |
|
Нападающий |
|
| 17 |
Масютин Егор Владимирович |
21.07.2005 |
789094 |
Вратарь |
|
| 18 |
Николаев Антон Сергеевич |
06.02.2004 |
|
Защитник |
|
| 19 |
Павлов Егор Максимович |
27.05.1997 |
|
Вратарь |
|
| 20 |
Петрушин Виталий Александрович |
05.05.1991 |
|
Полузащитник |
|
| 21 |
Пикин Артем Константинович |
01.05.2003 |
523919 |
Вратарь |
|
| 22 |
Савинов Илья Евгеньевич |
30.01.2002 |
|
Нападающий |
|
| 23 |
Тимошкин Леван Зурабович |
09.09.2005 |
564224 |
Полузащитник |
|
| 24 |
Тризна Артем Дмитриевич |
28.11.1998 |
757841 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Андрианов Михаил Сергеевич |
27.04.1983 |
Тренер по Вратарям |
| 2 |
Дуденков Виктор Дмитриевич |
09.06.1956 |
Главный тренер |
| 3 |
Клейменов Сергей Юрьевич |
19.06.1986 |
Врач |
| 4 |
Прохоров Александр Юрьевич |
17.01.1974 |
Администратор |
| 5 |
Сидорук Анастасия Викторовна |
07.08.1982 |
Врач |
| 6 |
Смирнова Наталья Владимировна |
09.05.1980 |
Врач по спортивной медицины |
| 7 |
Сороковой Сергей Георгиевич |
29.03.1990 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|