 |
|
| Заявочный лист |
| Псковская область |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футболу сезона 2024 года. Девушки до 17 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Андреева Арина Вадимовна |
27.04.2009 |
755912 |
- |
|
| 2 |
Васильева Анастасия Дмитриевна |
02.10.2008 |
|
- |
|
| 3 |
Васильева Вера Геннадьевна |
13.10.2008 |
755921 |
- |
|
| 4 |
Вишнякова Вероника Алексеевна |
09.06.2009 |
928421 |
- |
|
| 5 |
Воднева Валерия Максимовна |
26.03.2008 |
755918 |
- |
|
| 6 |
Дмитриева Злата Игоревна |
02.02.2009 |
928422 |
Полузащитник |
|
| 7 |
Иванова Алина Олеговна |
28.01.2010 |
928426 |
- |
|
| 8 |
Иванова Елизавета Андреевна |
13.05.2009 |
755927 |
Защитник |
|
| 9 |
Козлова Екатерина Анатольевна |
19.06.2009 |
928424 |
Универсал |
|
| 10 |
Переверзева Анастасия Александровна |
18.02.2010 |
795233 |
Вратарь |
|
| 11 |
Петрова Полина Викторовна |
13.05.2008 |
755920 |
- |
|
| 12 |
Подстречная Александра Семеновна |
07.12.2009 |
928427 |
- |
|
| 13 |
Соловьева Валентина Игоревна |
19.02.2009 |
928426 |
Универсал |
|
| 14 |
Шимкевич Анастасия Алексеевна |
03.03.2008 |
755914 |
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Иванова Дарья Викторовна |
03.05.1988 |
Тренер |
| 2 |
Казаченко Домника Вадимовна |
21.06.2000 |
Тренер |
| 3 |
Семенов Александр Викторович |
11.03.1973 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|