 |
|
| Заявочный лист |
| СШ №7 |
| на участие в |
| Межрегиональные соревнования по футболу среди смешанных команд. Мальчики, девочки до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Баева София Тимуровна |
18.01.2013 |
862955 |
Вратарь |
|
| 2 |
Богданов Иван Витальевич |
23.01.2013 |
|
Полузащитник |
|
| 3 |
Вежина Полина Михайловна |
06.07.2013 |
925173 |
Защитник |
|
| 4 |
Геворгян Ален Сурикович |
03.01.2013 |
|
Полузащитник |
|
| 5 |
Климова Полина Ильинична |
12.04.2013 |
|
Нападающий |
|
| 6 |
Луковский Данила Сергеевич |
13.03.2013 |
|
Защитник |
|
| 7 |
Мотылевский Николай Дмитриевич |
05.03.2013 |
|
Защитник |
|
| 8 |
Поведич Анна Михайловна |
06.08.2013 |
862964 |
Нападающий |
|
| 9 |
Поведич Мария Михайловна |
01.04.2015 |
862966 |
Нападающий |
|
| 10 |
Пустовит Мия Александровна |
18.11.2013 |
867160 |
Нападающий |
|
| 11 |
Талья Василиса Матвеевна |
17.05.2013 |
862973 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Григорьева Алла Ивановна |
01.11.1971 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|