 |
|
| Заявочный лист |
| Штурм - СШ Усть-Вымского р-на |
| на участие в |
| Межрегиональные соревнования по футболу среди смешанных команд. Мальчики, девочки до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Берсенева Анна Николаевна |
27.05.2013 |
772199 |
Вратарь |
|
| 2 |
Васильева Анна Александровна |
06.06.2013 |
772198 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Екимов Михаил Алексеевич |
06.01.2013 |
908669 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Ковтун Артем Станиславович |
17.06.2013 |
808605 |
Защитник |
|
| 5 |
Леушев Даниил Сергеевич |
26.08.2013 |
928077 |
Защитник |
|
| 6 |
Лобанова Дарина Сергеевна |
10.06.2013 |
772197 |
Нападающий |
|
| 7 |
Осколкова Таисия Игоревна |
15.03.2014 |
872369 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Римских Лилия Андреевна |
18.01.2014 |
865524 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Фефелов Роман Игоревич |
29.06.2013 |
928079 |
Защитник |
|
| 10 |
Шаров Михаил Артемович |
17.10.2013 |
913995 |
Нападающий |
|
| 11 |
Ячменева Алиса Павловна |
09.01.2014 |
808612 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кызродев Руслан Николаевич |
30.09.1997 |
тренер |
| 2 |
Пушней Николай Диомидович |
05.04.1970 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|