 |
|
| Заявочный лист |
| ЦПСР Ника |
| на участие в |
| Межрегиональные соревнования по футболу среди смешанных команд. Мальчики, девочки до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Амосов Степан Викторович |
27.09.2013 |
|
Защитник |
|
| 2 |
Аникина Алена Александровна |
30.10.2013 |
|
Нападающий |
|
| 3 |
Дроздов Александр Григорьевич |
13.06.2013 |
|
Защитник |
|
| 4 |
Леонтьева Василиса Ильинична |
05.07.2014 |
950526 |
Защитник |
|
| 5 |
Мазюкин Антон Александрович |
26.12.2013 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Михедова Алена Сергеевна |
21.12.2014 |
950410 |
Нападающий |
|
| 7 |
Попов Дмитрий Алексеевич |
02.08.2014 |
|
Нападающий |
|
| 8 |
Самарина Валерия Игоревна |
07.11.2013 |
919999 |
Нападающий |
|
| 9 |
Трифонов Семен Владимирович |
03.08.2013 |
|
Нападающий |
|
| 10 |
Трофимова Алена Алексеевна |
26.08.2013 |
|
Нападающий |
|
| 11 |
Трофимова Полина Игоревна |
03.03.2013 |
848715 |
Защитник |
|
| 12 |
Тулаева Анастасия Андреевна |
19.03.2013 |
|
Защитник |
|
| 13 |
Украинец Богдан Владимирович |
24.01.2013 |
|
Вратарь |
|
| 14 |
Украинец Тимофей Владимирович |
30.12.2014 |
|
Нападающий |
|
| 15 |
Федорова Влада Алексеевна |
24.08.2014 |
|
Защитник |
|
| 16 |
Фролов Артем Александрович |
04.08.2013 |
|
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Алексеева Оксана Владимировна |
08.10.1989 |
представитель |
| 2 |
Зеленкова Анна Ивановна |
27.08.1975 |
представитель |
| 3 |
Федоров Александр Александрович |
05.02.1973 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|