 |
|
| Заявочный лист |
| Лицей № 8 |
| на участие в |
| Межрегиональные соревнования по футболу среди смешанных команд. Мальчики, девочки до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Андрианова Анна Александровна |
03.04.2013 |
950752 |
Защитник |
|
| 2 |
Афанасьева Ксения Романовна |
19.04.2013 |
950901 |
Защитник |
|
| 3 |
Бучинский Ярослав Денисович |
08.02.2013 |
|
Защитник |
|
| 4 |
Волкова Александра Владимировна |
24.08.2013 |
950910 |
Вратарь |
|
| 5 |
Гейко Максим Сергеевич |
11.08.2013 |
|
Полузащитник |
|
| 6 |
Голубева Майя Викторовна |
30.05.2014 |
837708 |
Нападающий |
|
| 7 |
Демешко Кирилл Романович |
18.02.2014 |
971943 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Запольская Антонина Максимовна |
26.06.2014 |
971982 |
Защитник |
|
| 9 |
Иванов Алексей Павлович |
28.06.2013 |
|
Защитник |
|
| 10 |
Логунов Илья Александрович |
16.07.2014 |
971962 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Морозов Василий Анатольевич |
18.10.2013 |
|
Нападающий |
|
| 12 |
Никонов Виктор Костасович |
01.07.2014 |
971964 |
Защитник |
|
| 13 |
Петров Артём Александрович |
13.08.2014 |
971967 |
Нападающий |
|
| 14 |
Петрова Ульяна Сергеевна |
09.10.2013 |
|
Полузащитник |
|
| 15 |
Собецкая Александра Александровна |
11.05.2013 |
950918 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Прохоров Павел Сергеевич |
24.03.1997 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|