 |
|
| Заявочный лист |
| СШ Стрела |
| на участие в |
| Межрегиональные соревнования по футболу среди смешанных команд. Мальчики, девочки до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Васильев Роман Алексеевич |
05.08.2013 |
|
Защитник |
|
| 2 |
Кислякова Маргарита Павловна |
06.07.2013 |
|
Универсал |
|
| 3 |
Крамар Александр Андреевич |
29.08.2013 |
|
Защитник |
|
| 4 |
Кунц Ольга Михайловна |
29.01.2014 |
|
Универсал |
|
| 5 |
Мелконян Анна Мисаковна |
19.09.2014 |
|
Универсал |
|
| 6 |
Мелконян Армен Давидович |
30.08.2013 |
|
Защитник |
|
| 7 |
Михайлова Виктория Сергеевна |
27.06.2013 |
|
Универсал |
|
| 8 |
Мухина Арина Дмитриевна |
19.02.2013 |
|
Универсал |
|
| 9 |
Ротко Ярослав Олегович |
22.10.2013 |
|
Нападающий |
|
| 10 |
Рубакина Ольга Игоревна |
03.12.2013 |
|
Универсал |
|
| 11 |
Самусёнок Владислав Александрович |
17.10.2013 |
|
Полузащитник |
|
| 12 |
Сенина Варвара Романовна |
06.02.2014 |
|
Универсал |
|
| 13 |
Сизова Кира Игоревна |
29.07.2014 |
|
Универсал |
|
| 14 |
Тамюк Тимофей Павлович |
27.04.2013 |
|
Нападающий |
|
| 15 |
Тихонов Андрей Васильевич |
13.11.2014 |
|
Полузащитник |
|
| 16 |
Шутович Дмитрий Павлович |
15.11.2013 |
|
Защитник |
|
| 17 |
Шушняев Артём Дмитриевич |
25.05.2013 |
|
Универсал |
|
| 18 |
Щекутьев Владимир Сергеевич |
07.08.2013 |
|
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Горобец Елена Александровна |
30.10.1956 |
Тренер |
| 2 |
Тихонов Василий Игоревич |
08.08.1981 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|