 |
|
| Заявочный лист |
| Псков |
| на участие в |
| Межрегиональные соревнования по футболу среди смешанных команд. Мальчики, девочки до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Федор Андреевич |
18.08.2013 |
|
- |
|
| 2 |
Бондарева Василиса Игоревна |
02.02.2013 |
|
- |
|
| 3 |
Васильева Софья Ростиславовна |
22.05.2014 |
|
- |
|
| 4 |
Гусев Никита Алексеевич |
25.01.2013 |
843216 |
Защитник |
|
| 5 |
Жилибовский Федор Константинович |
12.08.2013 |
821663 |
Полузащитник |
|
| 6 |
Иванов Виктор Борисович |
12.05.2013 |
821735 |
Защитник |
|
| 7 |
Кириллов Егор Михайлович |
25.01.2013 |
821667 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Колошенкова Ксения Антоновна |
17.01.2013 |
|
- |
|
| 9 |
Никитин Семен Антонович |
07.05.2013 |
844036 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Полоротова Вера Артемовна |
19.06.2014 |
|
- |
|
| 11 |
Саперова Виолетта Эдуардовна |
29.06.2014 |
|
- |
|
| 12 |
Смирницкая Наталья Владимировна |
17.07.2013 |
926640 |
Нападающий |
|
| 13 |
Фомина Виктория Дмитриевна |
02.01.2013 |
|
Вратарь |
|
| 14 |
Форш Алиса Алексеевна |
15.08.2013 |
837712 |
Нападающий |
|
| 15 |
Шестакова Арина Алексеевна |
30.05.2014 |
|
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Дмитриев Андрей Анатольевич |
06.06.1961 |
Тренер |
| 2 |
Казаченко Домника Вадимовна |
21.06.2000 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|