 |
|
| Заявочный лист |
| СШ №7 |
| на участие в |
| Межрегиональные соревнования по футболу среди смешанных команд. Мальчики, девочки до 10 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Афонихина Варвара Константиновна |
27.02.2015 |
|
Нападающий |
|
| 2 |
Бушмакин Ярослав Никитич |
27.11.2015 |
|
Универсал |
|
| 3 |
Кузьмиченко Иван Сергеевич |
02.05.2015 |
|
Защитник |
|
| 4 |
Михайлова Виктория Максимовна |
08.05.2016 |
|
Нападающий |
|
| 5 |
Носков Макар Вячеславович |
21.04.2015 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Пахомова Милана Андреевна |
08.04.2016 |
|
Вратарь |
|
| 7 |
Поведич Мария Михайловна |
01.04.2015 |
862966 |
Нападающий |
|
| 8 |
Симанова Валерия Андреевна |
09.05.2015 |
|
Универсал |
|
| 9 |
Штуберт Артем Сергеевич |
11.05.2015 |
|
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Афонихин Константин Владимирович |
18.07.1984 |
Администратор |
| 2 |
Григорьева Алла Ивановна |
01.11.1971 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|