 |
|
| Заявочный лист |
| Экспресс |
| на участие в |
| Межрегиональные соревнования по футболу среди смешанных команд. Мальчики, девочки до 10 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Иванов Александр Иванович |
09.05.2015 |
928410 |
Универсал |
|
| 2 |
Иванова Татьяна Ильинична |
02.01.2015 |
844612 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Касаткин Фома Аленович |
27.08.2015 |
928407 |
Универсал |
|
| 4 |
Леонова Мария Алексеевна |
12.01.2015 |
844616 |
Защитник |
|
| 5 |
Пурвян Александр Александрович |
16.03.2015 |
928413 |
Нападающий |
|
| 6 |
Самарова Кира Денисовна |
25.03.2016 |
844624 |
Защитник |
|
| 7 |
Серебрянская Лиана Артемовна |
13.12.2015 |
844628 |
Нападающий |
|
| 8 |
Чибисова Вероника Сергеевна |
03.03.2015 |
844631 |
Вратарь |
|
| 9 |
Ярмолавичус Константин Ильич |
02.07.2015 |
928405 |
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Иванова Лидия Викторовна |
19.05.1991 |
Тренер |
| 2 |
Смирнов Александр Васильевич |
03.05.1991 |
Администратор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|