 |
|
| Заявочный лист |
| Балтика |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футболу сезона 2024 года. Мальчики до 15 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Арсаев Артем Хасанович |
21.07.2010 |
759947 |
Защитник |
|
| 2 |
Глуховцев Георгий Владимирович |
01.02.2010 |
759951 |
Нападающий |
|
| 3 |
Голощанов Арсений Жанович |
10.10.2010 |
633997 |
Вратарь |
|
| 4 |
Давыдовский Тимур Денисович |
18.04.2010 |
893787 |
Полузащитник |
|
| 5 |
Дроздов Богдан Андреевич |
29.06.2010 |
893789 |
Полузащитник |
|
| 6 |
Калинин Прохор Евгеньевич |
06.10.2010 |
634012 |
Защитник |
|
| 7 |
Каратушин Артем Александрович |
27.04.2010 |
759956 |
Защитник |
|
| 8 |
Колосов Тимур Денисович |
27.02.2010 |
759957 |
Вратарь |
|
| 9 |
Курасов Вячеслав Владимирович |
20.02.2010 |
759964 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Моисеенко Тимур Юрьевич |
23.09.2010 |
893793 |
Защитник |
|
| 11 |
Пимичев Станислав Сергеевич |
07.05.2010 |
634008 |
Полузащитник |
|
| 12 |
Самородов Гордей Артемович |
04.12.2010 |
633999 |
Полузащитник |
|
| 13 |
Софьин Вячеслав Андреевич |
14.04.2010 |
846000 |
Нападающий |
|
| 14 |
Суржанинов Гордей Александрович |
24.05.2010 |
760689 |
Полузащитник |
|
| 15 |
Тимофеев Тимофей Витальевич |
29.03.2011 |
634000 |
Полузащитник |
|
| 16 |
Хохлачев Матвей Максимович |
29.04.2010 |
934119 |
Полузащитник |
|
| 17 |
Худяков Архип Андреевич |
23.03.2010 |
658039 |
Полузащитник |
|
| 18 |
Швендик Андрей Вадимович |
25.08.2010 |
634005 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Голощанов Жан Владимирович |
17.01.1981 |
Главный тренер |
| 2 |
Мешалкин Александр Иванович |
18.07.1958 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|