 |
|
| Заявочный лист |
| СШОР №5 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футболу сезона 2024 года. Мальчики до 14 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алпатов Кирилл Георгиевич |
14.03.2011 |
935640 |
Защитник |
|
| 2 |
Бугаев Антон Дмитриевич |
12.07.2011 |
896051 |
Нападающий |
|
| 3 |
Васечко Марк Евгеньевич |
05.12.2011 |
896054 |
Защитник |
|
| 4 |
Высотенко Матвей Андреевич |
18.07.2011 |
935642 |
Защитник |
|
| 5 |
Дайлов Павел Сергеевич |
26.07.2011 |
935917 |
Защитник |
|
| 6 |
Двоенко Кирилл Дмитриевич |
30.03.2011 |
893788 |
Защитник |
|
| 7 |
Игнатченко Егор Александрович |
24.08.2011 |
749700 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Лакс Арон Артемович |
08.04.2011 |
896240 |
Нападающий |
|
| 9 |
Новиков Николай Сергеевич |
10.04.2011 |
801529 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Отинов Матвей Андреевич |
14.06.2011 |
935643 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Панферов Артем Игоревич |
25.03.2011 |
801530 |
Полузащитник |
|
| 12 |
Пузырев Михаил Алексеевич |
12.11.2011 |
896046 |
Защитник |
|
| 13 |
Семенов Макар Дмитриевич |
30.03.2011 |
801531 |
Вратарь |
|
| 14 |
Ступаков Ярослав Александрович |
02.09.2011 |
896055 |
Полузащитник |
|
| 15 |
Теофилактидис Дионис Тарасович |
30.06.2011 |
801532 |
Полузащитник |
|
| 16 |
Томов Ростислав Антонович |
12.11.2011 |
896049 |
Полузащитник |
|
| 17 |
Тумаков Александр Владимирович |
30.08.2011 |
896045 |
Вратарь |
|
| 18 |
Федюкин Максим Александрович |
22.07.2011 |
|
- |
|
| 19 |
Щербаков Игорь Романович |
18.01.2011 |
896050 |
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Шворень Евгений Сергеевич |
13.12.1982 |
Главный тренер |
| 2 |
Борисов Андрей Вячеславович |
28.12.1973 |
Тренер |
| 3 |
Скаудас Евгений Аудрюсович |
28.12.1989 |
Менеджер по работе с РФС.ЦП |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|