 |
|
| Заявочный лист |
| Балтика |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футболу сезона 2024 года. Мальчики до 14 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Архипов Константин Игоревич |
16.03.2011 |
711708 |
Вратарь |
|
| 2 |
Батюк Владислав Евгеньевич |
18.02.2011 |
711712 |
Универсал |
|
| 3 |
Герасимчук Михаил Павлович |
24.01.2011 |
919144 |
Вратарь |
|
| 4 |
Даниличев Артем Алексеевич |
22.04.2011 |
800539 |
Нападающий |
|
| 5 |
Дедков Гордей Александрович |
05.06.2011 |
760022 |
Полузащитник |
|
| 6 |
Иванов Сергей Александрович |
05.05.2011 |
823576 |
Защитник |
|
| 7 |
Ивахнов Лев Степанович |
05.10.2011 |
711719 |
Нападающий |
|
| 8 |
Кнехт Вальтер Оскарович |
05.09.2011 |
711717 |
Защитник |
|
| 9 |
Кобазев Артём Сергеевич |
13.05.2011 |
|
- |
|
| 10 |
Лаухин Павел Эдуардович |
13.06.2011 |
716881 |
Защитник |
|
| 11 |
Майоров Владислав Евгеньевич |
30.06.2011 |
919148 |
Защитник |
|
| 12 |
Рожков Константин Константинович |
25.02.2011 |
834725 |
Защитник |
|
| 13 |
Северюхин Михаил Олегович |
07.06.2011 |
711706 |
Нападающий |
|
| 14 |
Слепухин Никита Андреевич |
21.06.2011 |
800537 |
Универсал |
|
| 15 |
Третяк Сергей Сергеевич |
26.01.2011 |
823449 |
Нападающий |
|
| 16 |
Чистяков Андрей Игоревич |
04.01.2011 |
800534 |
Универсал |
|
| 17 |
Шаляхин Михаил Владимирович |
08.12.2011 |
711714 |
Защитник |
|
| 18 |
Якимов Аким Алексеевич |
12.10.2011 |
834731 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Воронин Андрей Михайлович |
10.01.1989 |
Главный тренер |
| 2 |
Еремеенков Виталий Кириллович |
11.06.1991 |
Тренер |
| 3 |
Кинах Оксана Николаевна |
07.05.1980 |
Начальник методического отдела |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|