 |
|
| Заявочный лист |
| Балтика |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футболу среди женских команд сезона 2024 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алахунова Рабия Ярмахомедовна |
27.12.2006 |
800763 |
Защитник |
|
| 2 |
Белякова Валерия Сергеевна |
13.09.2003 |
493116 |
Нападающий |
|
| 3 |
Бордюгова Анастасия Максимовна |
04.03.2003 |
798353 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Бурякова Вероника Руслановна |
11.10.2005 |
652281 |
Полузащитник |
|
| 5 |
Выскирко Анастасия Александровна |
12.04.2008 |
846270 |
Защитник |
|
| 6 |
Галай Мария Алексеевна |
07.10.2004 |
747303 |
Защитник |
|
| 7 |
Демьяненко Юлия Сергеевна |
15.08.2008 |
698026 |
Защитник |
|
| 8 |
Дугинец Агнесса Валерьевна |
21.08.2005 |
596520 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Леонова Илона Ивановна |
27.02.2001 |
462216 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Личманова Дарья Валерьевна |
28.01.2006 |
628059 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Лотова Регина Дмитриевна |
21.04.1999 |
747225 |
Защитник |
|
| 12 |
Мартель Анастасия Алексеевна |
30.06.2008 |
703163 |
Вратарь |
|
| 13 |
Мордашова Ульяна Юрьевна |
13.08.2009 |
784976 |
Полузащитник |
|
| 14 |
Мосийчук Кристина Витальевна |
29.08.2007 |
698030 |
Полузащитник |
|
| 15 |
Плесовских Ксения |
07.03.2007 |
936320 |
Полузащитник |
|
| 16 |
Портунова Яна Андреевна |
07.06.2002 |
703752 |
Полузащитник |
|
| 17 |
Самойлова Снежана Александровна |
28.08.2006 |
765758 |
Вратарь |
|
| 18 |
Смирных Дарья Михайловна |
30.03.2005 |
652280 |
Полузащитник |
|
| 19 |
Тарасенко Татьяна Сергеевна |
13.06.2009 |
800483 |
Полузащитник |
|
| 20 |
Турченяк Юнона Сергеевна |
09.10.2008 |
800480 |
Полузащитник |
|
| 21 |
Хольшева Валерия Сергеевна |
04.02.2004 |
586054 |
Полузащитник |
|
| 22 |
Чащина Екатерина Дмитриевна |
23.05.2007 |
662063 |
Полузащитник |
|
| 23 |
Шветова Юлия Олеговна |
16.10.1985 |
23656 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Горобченко Денис Сергеевич |
03.02.1985 |
Начальник команды |
| 2 |
Филатова Янина Александровна |
21.10.1992 |
Главный тренер |
| 3 |
Васин Дмитрий Васильевич |
02.01.1984 |
Тренер по вратарям |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|