Заявочный лист
Экспресс-ВЛГАФК
на участие в
Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футболу среди женских команд сезона 2024 года
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Аксеновская Ольга Игоревна 23.01.1997 321493 Универсал
2 Андреева Арина Вадимовна 27.04.2009 Нападающий
3 Бороздина Диана Павловна 11.11.2002 691763 Нападающий
4 Быстрова Алина Евгеньевна 29.07.2006 837815 Вратарь
5 Гевлич Дарья Дмитриевна 26.07.2004 -
6 Даровских Дарья Леонидовна 15.12.2003 Нападающий
7 Дмитриева Злата Игоревна 02.02.2009 928422 Полузащитник
8 Зимакова Алина Дмитриевна 31.05.2005 916524 Защитник
9 Иванова Александра Витальевна 24.05.2001 605493 Универсал
10 Иванова Анастасия Александровна 26.04.1999 705940 Защитник
11 Иванова Лидия Викторовна 19.05.1991 824201 Защитник
12 Козлова Екатерина Анатольевна 19.06.2009 928424 Универсал
13 Кондратьева Юлия Александровна 20.03.1994 Нападающий
14 Константинова Диана Александровна 11.01.2006 Полузащитник
15 Пемпель Анастасия Николаевна 06.06.2003 896246 Нападающий
16 Петрова Екатерина Алексеевна 23.12.2003 842803 Нападающий
17 Попова Евгения Александровна 24.06.1999 572388 Универсал
18 Русакова Анастасия Владимировна 16.06.2006 Полузащитник
19 Светлова Анастасия Алексвндровна 24.12.1988 -
20 Соловьева Валентина Игоревна 19.02.2009 928426 Универсал
21 Терещенко Дарья Александровна 26.05.2006 837825 Защитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Грабаздин Сергей Анатольевич 25.07.1973 Тренер
2 Примак Иван Сергеевич 06.06.1988 гл. тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 17.12.2025