 |
|
| Заявочный лист |
| Балтика |
| на участие в |
| Первенство ОФФ Северо-Запад по футболу среди мальчиков до 13 лет сезона 2024 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Балтушко Вячеслав Витальевич |
06.02.0012 |
|
Полузащитник |
|
| 2 |
Борш Марк Николаевич |
22.09.2012 |
|
- |
|
| 3 |
Веревкин Артем Михайлович |
18.06.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 4 |
Григорян Георг Сергеевич |
04.01.2012 |
|
Защитник |
|
| 5 |
Дубовой Семен Павлович |
30.03.2012 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Ерашов Федор Юрьевич |
21.03.2012 |
|
Вратарь |
|
| 7 |
Кимаск Захар Антонович |
03.07.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 8 |
Клищенко Егор Александрович |
26.08.2012 |
|
- |
|
| 9 |
Марченко Игорь Алексеевич |
09.11.2012 |
|
- |
|
| 10 |
Медведев Александр Дмитриевич |
16.07.2012 |
|
- |
|
| 11 |
Метла Константин Павлович |
22.08.2012 |
|
Полузащитник |
|
| 12 |
Носенко Глеб Михайлович |
05.10.2012 |
|
- |
|
| 13 |
Павлов Артем Дмитриевич |
29.08.2012 |
|
Нападающий |
|
| 14 |
Самоделов Егор Олегович |
09.04.2012 |
|
Нападающий |
|
| 15 |
Тращенко Егор Александрович |
24.02.2012 |
|
Нападающий |
|
| 16 |
Хапаев Адлан Олегович |
07.05.2012 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Клименко Сергей Николаевич |
16.04.1970 |
тренер |
| 2 |
Низовцев Максим Павлович |
09.09.1972 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|