 |
|
| Заявочный лист |
| Фаворит |
| на участие в |
| Всероссийский фестиваль взрослого массового футбола по мини-футболу среди мужских команд |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Барсуков Александр Валерьевич |
10.03.1992 |
|
Защитник |
|
| 2 |
Викторов Михаил Юрьевич |
17.03.1990 |
93902 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Гринькин Илья Андреевич |
26.01.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 4 |
Еленский Дмитрий Андреевич |
16.04.1996 |
|
Полузащитник |
|
| 5 |
Звягин Максим Александрович |
28.09.2005 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Зубарев Никита Николаевич |
11.01.2001 |
|
Нападающий |
|
| 7 |
Клименок Дмитрий Васильевич |
08.10.1991 |
|
Защитник |
|
| 8 |
Кобелев Даниил Артемович |
30.05.2007 |
|
Полузащитник |
|
| 9 |
Лизановский Константин Сергеевич |
07.06.1995 |
|
Полузащитник |
|
| 10 |
Максименко Александр Александрович |
05.09.1997 |
203075 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Медведев Глеб Сергеевич |
25.05.1995 |
|
Вратарь |
|
| 12 |
Павленко Федор Вячеславович |
27.06.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 13 |
Панов Игорь Витальевич |
12.07.1998 |
243752 |
Вратарь |
|
| 14 |
Путров Максим Денисович |
14.09.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 15 |
Смирнов Макар Михайлович |
27.05.1999 |
365888 |
Защитник |
|
| 16 |
Шинкарук Алексей Анатольевич |
24.11.2002 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Богумилов Евгений Владимирович |
08.10.1979 |
Тренер |
| 2 |
Игнатов Роман Геннадьевич |
11.06.1973 |
Главный тренер |
| 3 |
Русаков Александр Власович |
05.08.1957 |
Тренер |
| 4 |
Халдеев Александр Валерьевич |
21.05.1987 |
Начальник команды |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|