 |
|
| Заявочный лист |
| Строймаш |
| на участие в |
| Всероссийский фестиваль взрослого массового футбола по мини-футболу среди мужских команд |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексашин-Калуга Андрей Сергеевич |
23.04.2004 |
|
Полузащитник |
|
| 2 |
Валов Алексей Алексеевич |
13.04.2003 |
453327 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Гаврюшин Гавриил Геннадьевич |
01.02.1997 |
415061 |
Вратарь |
|
| 4 |
Иванов Владимир Константинович |
18.07.1996 |
176853 |
Защитник |
|
| 5 |
Клименко Андрей Егорович |
12.07.2005 |
508020 |
Нападающий |
|
| 6 |
Клименко Кирилл Егорович |
12.07.2005 |
|
Нападающий |
|
| 7 |
Крапцов Никита Алексеевич |
20.08.1997 |
210581 |
Защитник |
|
| 8 |
Лесков Владислав Петрович |
02.10.1997 |
562272 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Майоров Даниил Эдуардович |
01.08.2001 |
|
Полузащитник |
|
| 10 |
Миронов Алексей Андреевич |
19.02.1992 |
581326 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Никифоров Антон Геннадьевич |
18.09.1991 |
98489 |
Нападающий |
|
| 12 |
Сафронов Сергей Сергеевич |
11.11.1989 |
319829 |
Полузащитник |
|
| 13 |
Смирнов Иван Андреевич |
30.07.1993 |
84462 |
Полузащитник |
|
| 14 |
Смирнов Илья Андреевич |
30.07.1993 |
84463 |
Защитник |
|
| 15 |
Фадеев Станислав Владимирович |
26.11.1988 |
394972 |
Нападающий |
|
| 16 |
Фокеев Владимир Владимирович |
21.01.1986 |
26082 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Разинкин Сергей Александрович |
(не задано) |
Начальник команды |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|