 |
|
| Заявочный лист |
| Сборная НАО |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад» по футзалу среди мужчин сезона 2024-2025 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алехин Алексей Александрович |
24.01.1992 |
282155 |
Универсал |
|
| 2 |
Андрусенко Степан Степанович |
25.01.2000 |
945915 |
Защитник |
|
| 3 |
Вислогузов Юрий Андреевич |
04.08.1991 |
|
Вратарь |
|
| 4 |
Власов Герман Андреевич |
29.12.2000 |
904120 |
- |
|
| 5 |
Вокуев Прокопий Иванович |
12.01.1997 |
313686 |
- |
|
| 6 |
Выручаев Владимир Николаевич |
29.05.1992 |
945913 |
Защитник |
|
| 7 |
Дуркин Данил Андреевич |
16.12.2000 |
16.12.2000 |
- |
|
| 8 |
Загороднев Леонид Владимирович |
09.05.1993 |
342926 |
Защитник |
|
| 9 |
Кузнецов Кирилл Максимович |
22.03.2006 |
|
Вратарь |
|
| 10 |
Лукьянчиков Владислав Александрович |
29.05.2008 |
945912 |
Нападающий |
|
| 11 |
Марков Владимир Прокопьевич |
15.12.2001 |
535361 |
Универсал |
|
| 12 |
Матвеев Константин Витальевич |
12.02.1998 |
355656 |
Нападающий |
|
| 13 |
Михаленок Дмитрий Романович |
10.04.1996 |
228229 |
Вратарь |
|
| 14 |
Фролов Николай Кириллович |
12.08.1998 |
415206 |
Универсал |
|
| 15 |
Хозяинов Максим Вячеславович |
26.06.2000 |
904119 |
- |
|
| 16 |
Хозяинов Степан Викторович |
08.02.2002 |
535359 |
- |
|
| 17 |
Чанаев Мерген Аркадьевич |
12.02.1985 |
945911 |
Нападающий |
|
| 18 |
Шайманов Кирилл Петрович |
12.02.2002 |
945914 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Вислогузов Юрий Андреевич |
04.08.1991 |
Тренер вратарей |
| 2 |
Лузгин Игорь Николаевич |
23.06.1969 |
Представитель |
| 3 |
Шатыло Виктор Петрович |
17.05.1982 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|