 |
|
| Заявочный лист |
| Ровесник-Северный градус |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад» по футзалу среди мужчин сезона 2024-2025 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Александров Георгий Александрович |
28.09.2000 |
366096 |
Нападающий |
|
| 2 |
Амбарян Максим Арсеньевич |
04.02.1990 |
|
Вратарь |
|
| 3 |
Баданин Иван Олегович |
07.07.2006 |
|
Нападающий |
|
| 4 |
Баркан Матвей Романович |
25.01.2003 |
|
Вратарь |
|
| 5 |
Володин Максим Александрович |
01.10.1988 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Губин Кирилл Сергеевич |
10.05.2001 |
454270 |
Защитник |
|
| 7 |
Губин Максим Дмитриевич |
15.04.2003 |
|
Универсал |
|
| 8 |
Демичев Максим Игоревич |
14.09.2003 |
|
Универсал |
|
| 9 |
Екимов Егор Александрович |
18.07.2002 |
448018 |
Универсал |
|
| 10 |
Козин Евгений Михайлович |
13.03.2006 |
|
Нападающий |
|
| 11 |
Малатин Дмитрий Геннадьевич |
26.08.2003 |
|
Защитник |
|
| 12 |
Мариничев Сергей Витальевич |
26.10.2007 |
|
Универсал |
|
| 13 |
Осокин Андрей Михайлович |
14.07.2007 |
|
Защитник |
|
| 14 |
Пичугин Никита Андреевич |
25.02.2000 |
|
Универсал |
|
| 15 |
Приходько Даниил Олегович |
03.01.2003 |
|
Нападающий |
|
| 16 |
Сидоров Родион Денисович |
06.12.2006 |
|
Универсал |
|
| 17 |
Смирнов Андрей Евгеньевич |
06.12.1991 |
|
Защитник |
|
| 18 |
Соколов Егор Николаевич |
29.06.2006 |
|
Универсал |
|
| 19 |
Ставрович Алексей Алексеевич |
18.07.1998 |
636732 |
Вратарь |
|
| 20 |
Тузиков Павел Владимирович |
13.11.1990 |
|
Защитник |
|
| 21 |
Шихов Алексей Сергеевич |
25.01.1991 |
|
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Глазунов Виктор Владимирович |
16.01.1955 |
Начальник команды |
| 2 |
Шихов Алексей Сергеевич |
25.01.1991 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|