 |
|
| Заявочный лист |
| Газпром трансгаз Ухта |
| на участие в |
| Кубок ОФФ «Северо-Запад» по футзалу среди мужчин сезона 2024-2025 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Гордеев Дмитрий Андреевич |
25.07.1994 |
|
Нападающий |
|
| 2 |
Зубков Антон Владимирович |
31.05.1993 |
|
Вратарь |
|
| 3 |
Иванов Сергей Сергеевич |
29.11.1999 |
|
Защитник |
|
| 4 |
Осипов Артем Петрович |
01.10.2001 |
|
Универсал |
|
| 5 |
Перфильев Алексей Борисович |
16.01.1998 |
|
Нападающий |
|
| 6 |
Пименов Никита Андреевич |
29.12.1998 |
341977 |
Защитник |
|
| 7 |
Соболев Дмитрий Олегович |
22.04.1998 |
273268 |
Универсал |
|
| 8 |
Татаренко Павел Сергеевич |
04.10.1991 |
|
Нападающий |
|
| 9 |
Угловский Павел Русланович |
24.08.2001 |
577062 |
Вратарь |
|
| 10 |
Цибульский Александр Олегович |
01.11.1993 |
|
Защитник |
|
| 11 |
Цыба Семен Сергеевич |
01.07.2001 |
|
Нападающий |
|
| 12 |
Цыпин Александр Александрович |
01.11.1994 |
|
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Горожанинов Сергей Антонович |
25.04.1998 |
Главный тренер |
| 2 |
Самиев Рустам Расулович |
16.09.1975 |
Представитель команды |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|