 |
|
| Заявочный лист |
| Коряжемская СШ |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Вьюхин Дмитрий Андреевич |
17.06.2014 |
947626 |
Нападающий |
|
| 2 |
Дунаев Артем Александрович |
22.01.2013 |
906972 |
Защитник |
|
| 3 |
Екимов Михаил Алексеевич |
06.01.2013 |
908669 |
Нападающий |
|
| 4 |
Кочетков Матвей Тимофеевич |
14.01.2013 |
906970 |
Нападающий |
|
| 5 |
Красинский Иван Сергеевич |
12.08.2013 |
906966 |
Вратарь |
|
| 6 |
Мамедов Эмин Фахратович |
04.05.2013 |
906978 |
Защитник |
|
| 7 |
Налетов Игорь Валентинович |
16.04.2013 |
906964 |
Нападающий |
|
| 8 |
Панов Максим Константинович |
04.02.2014 |
947625 |
Нападающий |
|
| 9 |
Полуляхов Тимур Дмитриевич |
20.09.2013 |
906967 |
Защитник |
|
| 10 |
Сигов Тимофей Васильевич |
21.05.2013 |
906973 |
Вратарь |
|
| 11 |
Тонких Семён Иванович |
26.09.2013 |
949141 |
Полузащитник |
|
| 12 |
Точинский Станислав Борисович |
06.03.2013 |
906987 |
Защитник |
|
| 13 |
Хохлов Дмитрий Константинович |
25.12.2013 |
906969 |
Нападающий |
|
| 14 |
Шихметов Дмитрий Олегович |
01.02.2014 |
947627 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кочнев Сергей Викторович |
15.12.1969 |
Директор |
| 2 |
Сухих Владислав Иванович |
28.06.1957 |
Тренер |
| 3 |
Сухих Евгений Владиславович |
29.08.1983 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|