 |
|
| Заявочный лист |
| Строитель-Ю |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Артём Максимович |
10.08.2014 |
ЕНИ № 946653 |
Универсал |
|
| 2 |
Афанасов Константин Олегович |
09.04.2013 |
ЕНИ № 946654 |
Универсал |
|
| 3 |
Гаранин Вячеслав Константинович |
03.03.2014 |
ЕНИ № 946656 |
Универсал |
|
| 4 |
Голиков Тимур Вадимович |
21.06.2013 |
ЕНИ № 946657 |
Вратарь |
|
| 5 |
Гомзяков Александр Алексеевич |
04.10.2014 |
ЕНИ № 946658 |
Универсал |
|
| 6 |
Гомзяков Дмитрий Алексеевич |
04.10.2014 |
ЕНИ № 946659 |
Универсал |
|
| 7 |
Григор Ярослав Иванович |
31.10.2014 |
ЕНИ № 946660 |
Универсал |
|
| 8 |
Игнашев Даниэль Антонович |
04.08.2014 |
ЕНИ № 946661 |
Универсал |
|
| 9 |
Матвеев Арсений Евгеньевич |
07.02.2014 |
ЕНИ № 946664 |
Универсал |
|
| 10 |
Орлов Кирилл Игоревич |
21.07.2014 |
ЕНИ № 946665 |
Универсал |
|
| 11 |
Пахомов Владислав Сергеевич |
13.10.2014 |
ЕНИ № 946666 |
Вратарь |
|
| 12 |
Пруссаков Кирилл Дмитриевич |
25.12.2014 |
ЕНИ № 946667 |
Универсал |
|
| 13 |
Саругланов Малик Маратович |
11.03.2014 |
ЕНИ № 946669 |
Универсал |
|
| 14 |
Совершаев Александр Михайлович |
30.04.2013 |
ЕНИ № 9466570 |
Универсал |
|
| 15 |
Фролов Иван Юрьевич |
07.09.2014 |
ЕНИ № 946672 |
Вратарь |
|
| 16 |
Чижик Сергей Сергеевич |
17.01.2014 |
ЕНИ № 946674 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Дружков Денис Николаевич |
25.01.1980 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|