 |
|
| Заявочный лист |
| СШ Республики Коми |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Бажуков Александр Александрович |
30.05.2013 |
908842 |
Защитник |
|
| 2 |
Береговой Демид Валерьевич |
30.09.2013 |
908843 |
Вратарь |
|
| 3 |
Галиуллин Дамир Ренатович |
20.12.2013 |
908844 |
Нападающий |
|
| 4 |
Звягинцев Артур Михайлович |
26.07.2013 |
908847 |
Нападающий |
|
| 5 |
Зиновьев Савелий Александрович |
04.12.2013 |
908860 |
Защитник |
|
| 6 |
Ковтун Артем Станиславович |
17.06.2013 |
808605 |
Защитник |
|
| 7 |
Козлов Артём Антонович |
24.04.2013 |
908848 |
Защитник |
|
| 8 |
Кондратьев Денис Антонович |
18.10.2013 |
908637 |
Нападающий |
|
| 9 |
Мадияров Дамир Ильдарович |
12.04.2013 |
908849 |
Нападающий |
|
| 10 |
Мелехин Захар Александрович |
10.02.2013 |
908850 |
Нападающий |
|
| 11 |
Мелехин Филипп Александрович |
06.10.2013 |
908851 |
Защитник |
|
| 12 |
Питра Степан Андреевич |
08.03.2013 |
908854 |
Вратарь |
|
| 13 |
Подоров Илья Евгеньевич |
15.10.2013 |
908855 |
Нападающий |
|
| 14 |
Раков Кирилл Иванович |
24.09.2013 |
908670 |
Защитник |
|
| 15 |
Семёнов Павел Витальевич |
18.04.2013 |
908856 |
Вратарь |
|
| 16 |
Фефелов Роман Игоревич |
29.06.2013 |
928079 |
Защитник |
|
| 17 |
Эйхман Дмитрий Алексеевич |
09.04.2013 |
908858 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Батаев Алексей Николаевич |
20.08.1981 |
Главный тренер |
| 2 |
Егоров Никита Сергеевич |
17.05.1998 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|