 |
|
| Заявочный лист |
| Строитель |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Гаврилов Максим Дмитриевич |
15.01.2013 |
949101 |
Нападающий |
|
| 2 |
Захаров Артемий Алексеевич |
09.10.2013 |
949200 |
Универсал |
|
| 3 |
Люсин Илья Андреевич |
06.05.2014 |
949195 |
Вратарь |
|
| 4 |
Манаков Георгий Кириллович |
04.12.2013 |
949124 |
Универсал |
|
| 5 |
Марихин Даниил Денисович |
15.11.2013 |
949170 |
Защитник |
|
| 6 |
Митькин Данил Александрович |
24.10.2013 |
949168 |
Защитник |
|
| 7 |
Опарин Глеб Дмитриевич |
17.07.2013 |
949202 |
Защитник |
|
| 8 |
Порошин Матвей Евгеньевич |
16.02.2013 |
949203 |
Универсал |
|
| 9 |
Потуткин Александр Васильевич |
13.06.2013 |
949125 |
Вратарь |
|
| 10 |
Рудный Дмитрий Вадимович |
30.08.2013 |
949164 |
Защитник |
|
| 11 |
Рудный Максим Вадимович |
30.08.2013 |
949146 |
Универсал |
|
| 12 |
Сафронов Арсений Александрович |
11.01.2013 |
949172 |
Нападающий |
|
| 13 |
Тимченко Андрей Алексеевич |
21.05.2013 |
708515 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Астахов Владимир Евгеньевич |
29.07.1987 |
Главный тренер |
| 2 |
Шилыковский Олег Борисович |
19.10.1985 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|