 |
|
| Заявочный лист |
| ДФК Добрыня |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Гущин Марк Константинович |
25.07.2013 |
908845 |
Нападающий |
|
| 2 |
Дурапов Максим Игоревич |
07.08.2013 |
908846 |
Защитник |
|
| 3 |
Иванов Савелий Юрьевич |
26.05.2014 |
948528 |
Нападающий |
|
| 4 |
Козлов Андрей Васильевич |
07.04.2013 |
948255 |
Вратарь |
|
| 5 |
Коновалов Юрий Николаевич |
30.04.2013 |
908650 |
Защитник |
|
| 6 |
Кутькин Денис Сергеевич |
30.07.2013 |
908649 |
Защитник |
|
| 7 |
Лапшин Дмитрий Александрович |
19.04.2013 |
908648 |
Защитник |
|
| 8 |
Мелехов Ян Александрович |
13.06.2013 |
908852 |
Нападающий |
|
| 9 |
Налимов Никита Александрович |
22.04.2013 |
908859 |
Защитник |
|
| 10 |
Ненин Никита Владимирович |
26.09.2013 |
948529 |
Нападающий |
|
| 11 |
Осташов Савелий Евгеньевич |
19.07.2013 |
908853 |
Защитник |
|
| 12 |
Подворняк Денис Александрович |
30.11.2013 |
948530 |
Нападающий |
|
| 13 |
Филинский Артём Станиславович |
27.01.2013 |
908644 |
Нападающий |
|
| 14 |
Чкадуа Родион Олегович |
18.01.2013 |
908861 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Батаев Алексей Николаевич |
20.08.1981 |
Тренер |
| 2 |
Кристофор Алёна Андреевна |
02.10.1988 |
Исполнительный директор клуба |
| 3 |
Маурин Дмитрий Евгеньевич |
24.09.1987 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|