 |
|
| Заявочный лист |
| СШОР Поморье |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Антонюк Георгий Алексеевич |
02.08.2013 |
948946 |
Нападающий |
|
| 2 |
Бичкаев Арсений Янекович |
30.01.2013 |
948945 |
Защитник |
|
| 3 |
Боровиков Доминик Дмитриевич |
06.03.2014 |
948951 |
Нападающий |
|
| 4 |
Воробьёв Вадим Сергеевич |
17.03.2014 |
948948 |
Универсал |
|
| 5 |
Жевачевский Фёдор Михайлович |
15.02.2013 |
948944 |
Вратарь |
|
| 6 |
Завьялов Владислав Антонович |
08.03.2013 |
948943 |
Универсал |
|
| 7 |
Лисицын Константин Артемович |
02.03.2014 |
948949 |
Защитник |
|
| 8 |
Новиков Захар Алексеевич |
23.03.2014 |
948953 |
Вратарь |
|
| 9 |
Привезенцев Иван Владимирович |
18.02.2013 |
834765 |
Нападающий |
|
| 10 |
Шестаков Артемий Александрович |
23.03.2013 |
948947 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Климова Мария Андреевна |
06.05.1991 |
Помощник тренера |
| 2 |
Мельник Игорь Владимирович |
27.04.1991 |
Старший Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|