 |
|
| Заявочный лист |
| ДЮСШ-1 Универсал |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Андреев Игорь Максимович |
06.05.2014 |
948576 |
Универсал |
|
| 2 |
Дереглазов Никита Константинович |
09.02.2013 |
948799 |
Универсал |
|
| 3 |
Зозуля Илья Петрович |
01.02.2013 |
902665 |
Вратарь |
|
| 4 |
Казаков Вячеслав Александрович |
05.06.2013 |
902667 |
Нападающий |
|
| 5 |
Кирунов Дмитрий Андреевич |
16.07.2014 |
948575 |
- |
|
| 6 |
Клапоцкий Тимофей Алексеевич |
28.03.2014 |
903109 |
Универсал |
|
| 7 |
Кочетов Иван Васильевич (к) |
09.09.2013 |
895167 |
Универсал |
|
| 8 |
Красулин Денис Васильевич |
24.05.2013 |
902669 |
Нападающий |
|
| 9 |
Парфенов Егор Алексеевич |
23.07.2013 |
902757 |
Универсал |
|
| 10 |
Романенко Дмитрий Александрович |
27.08.2013 |
902663 |
- |
|
| 11 |
Синяев Дмитрий Денисович |
04.06.2013 |
837762 |
Универсал |
|
| 12 |
Уваров Тимофей Константинович |
30.05.2013 |
9026647 |
Универсал |
|
| 13 |
Щуренко Макар Романович |
11.05.2014 |
943241 |
Универсал |
|
| 14 |
Юдин Роман Максимович |
05.03.2013 |
902666 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Максимов Дмитрий Александрович |
10.02.1984 |
Тренер |
| 2 |
Мордик Евгений Леонидович |
22.10.1986 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|