 |
|
| Заявочный лист |
| ФСК Олимпик |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Акбаров Дмитрий Александрович |
15.01.2013 |
948801 |
Вратарь |
|
| 2 |
Борковский Савелий Александрович |
02.09.2014 |
948811 |
Нападающий |
|
| 3 |
Власов Иван Сергеевич |
16.03.2013 |
948803 |
Защитник |
|
| 4 |
Гаврилов Андрей Георгиевич |
07.05.2013 |
948806 |
Универсал |
|
| 5 |
Зигаев Георгий Александрович |
29.07.2013 |
948802 |
Вратарь |
|
| 6 |
Илатовский Владислав Янович |
22.03.2013 |
948809 |
Универсал |
|
| 7 |
Комолин Павел Денисович |
06.03.2013 |
948808 |
Универсал |
|
| 8 |
Кутышев Савелий Александрович |
30.04.2014 |
948810 |
Универсал |
|
| 9 |
Николаев Егор Дмитриевич |
07.06.2013 |
948805 |
Универсал |
|
| 10 |
Рогатых Кирилл Андреевич |
26.03.2013 |
948807 |
Защитник |
|
| 11 |
Стафеев Семён Александрович |
04.07.2013 |
948803 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Евсеев Александр Владимирович |
22.04.1983 |
Тренер по физической подготовке |
| 2 |
Тарасов Сергей Юрьевич |
14.11.1978 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|