 |
|
| Заявочный лист |
| Славатор |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Виссарионов Матвей Александрович |
15.03.2013 |
809682 |
Универсал |
|
| 2 |
Дегилевич Иван Александрович |
06.06.2013 |
867686 |
Универсал |
|
| 3 |
Долгов Иван Дмитриевич |
19.07.2013 |
867687 |
Универсал |
|
| 4 |
Замурей Ярослав Владимирович |
06.07.2013 |
867689 |
Вратарь |
|
| 5 |
Качалов Матвей Евгеньевич |
27.06.2013 |
867690 |
Универсал |
|
| 6 |
Косив Кирилл Витальевич |
20.06.2013 |
809642 |
Вратарь |
|
| 7 |
Кулаков Захар Александрович |
06.11.2013 |
867691 |
Универсал |
|
| 8 |
Мельников Родион Александрович |
05.01.2013 |
809604 |
Универсал |
|
| 9 |
Мирохин Дмитрий Денисович |
18.03.2013 |
809603 |
Универсал |
|
| 10 |
Невесёлов Богдан Дмитриевич |
02.08.2013 |
867693 |
Универсал |
|
| 11 |
Рябков Ярослав Владимирович |
04.08.2013 |
867696 |
Универсал |
|
| 12 |
Середа Антон Александрович |
16.07.2013 |
867697 |
Универсал |
|
| 13 |
Смирнов Кирилл Игоревич |
02.04.2013 |
867698 |
Универсал |
|
| 14 |
Соловьёв Дмитрий Алексеевич |
17.01.2013 |
867066 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Ветов Иван Николаевич |
06.11.1989 |
Старший тренер |
| 2 |
Харичев Виталий Викторович |
03.07.1999 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|