 |
|
| Заявочный лист |
| ДЮСШ №10 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Боков Алексей Витальевич |
24.10.2014 |
902690 |
Универсал |
|
| 2 |
Ганжала Никита Юрьевич |
30.12.2013 |
902691 |
Универсал |
|
| 3 |
Гильмуллин Муса Русланович |
04.01.2013 |
943422 |
Вратарь |
|
| 4 |
Данч Всеволод Алексеевич |
09.02.2013 |
902846 |
Вратарь |
|
| 5 |
Жмуцкий Арсений Михайлович |
07.01.2013 |
902839 |
Универсал |
|
| 6 |
Клюшинцов Денис Максимович |
14.06.2014 |
840144 |
Универсал |
|
| 7 |
Кулаков Денис Игоревич |
10.02.2013 |
902854 |
Универсал |
|
| 8 |
Молчанов Иван Сергеевич |
18.03.2013 |
902844 |
Универсал |
|
| 9 |
Прокоп Артём Дмитриевич |
13.03.2013 |
902840 |
Универсал |
|
| 10 |
Ройтман Матвей Сергеевич |
22.06.2013 |
902851 |
Универсал |
|
| 11 |
Русских Артур Алексеевич |
15.10.2013 |
902842 |
Универсал |
|
| 12 |
Сергеевский Владимир Александрович |
19.02.2013 |
902841 |
Универсал |
|
| 13 |
Симоненко Семён Игоревич |
05.06.2013 |
902852 |
Универсал |
|
| 14 |
Турков Семён Александрович |
03.10.2013 |
902692 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Тихомиров Иван Андреевич |
12.08.1995 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|