 |
|
| Заявочный лист |
| Звездочка |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 14 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Анников Павел Алексеевич |
28.12.2011 |
833153 |
Защитник |
|
| 2 |
Асланов Курбан Муслимович |
07.11.2011 |
948776 |
Нападающий |
|
| 3 |
Бортновский Максим Михайлович |
05.02.2011 |
834768 |
Нападающий |
|
| 4 |
Гайдук Андрей Алексеевич |
10.04.2011 |
833155 |
Универсал |
|
| 5 |
Гомалинский Денис Андреевич |
20.01.2011 |
833156 |
Универсал |
|
| 6 |
Замятин Платон Иванович |
22.02.2011 |
834772 |
Нападающий |
|
| 7 |
Король Иван Андреевич |
28.02.2011 |
834773 |
Универсал |
|
| 8 |
Лебедев Илья Сергеевич |
25.07.2011 |
823546 |
Универсал |
|
| 9 |
Морозов Савва Алексеевич |
29.03.2012 |
834775 |
- |
|
| 10 |
Ползиков Юрий Михайлович |
18.01.2012 |
834777 |
Защитник |
|
| 11 |
Романов Сергей Александрович |
20.03.2011 |
833158 |
Универсал |
|
| 12 |
Симонов Лев Русланович |
22.09.2011 |
833159 |
Универсал |
|
| 13 |
Сучков Матвей Антонович |
08.11.2011 |
708505 |
Универсал |
|
| 14 |
Усов Артём Дмитриевич |
12.05.2011 |
833160 |
Вратарь |
|
| 15 |
Харитонов Владимир Алексеевич |
01.06.2012 |
834778 |
Нападающий |
|
| 16 |
Шатилов Ярослав Иванович |
04.06.2011 |
833161 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Фазлыев Альберт Баянович |
17.07.1967 |
Начальник команды |
| 2 |
Фогельзонг Андрей Юрьевич |
19.12.1991 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|