 |
|
| Заявочный лист |
| Барсы |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 14 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Артемьев Кирилл Антонович |
29.06.2012 |
673352 |
Вратарь |
|
| 2 |
Богданов Савелий Сергеевич |
27.01.2013 |
820664 |
Нападающий |
|
| 3 |
Верюжский Никита Павлович |
20.02.2012 |
673363 |
Вратарь |
|
| 4 |
Данилов Артём Евгеньевич |
18.01.2013 |
|
Универсал |
|
| 5 |
Егулемов Иван Олегович |
04.02.2012 |
673371 |
Нападающий |
|
| 6 |
Зотов Никита Борисович |
16.01.2012 |
673368 |
Универсал |
|
| 7 |
Кузьмин Константин Вадимович |
04.04.2012 |
820673 |
Универсал |
|
| 8 |
Куроптев Егор Андреевич |
30.11.2012 |
673366 |
Защитник |
|
| 9 |
Пашментов Алексей Дмитриевич |
28.06.2011 |
820667 |
Универсал |
|
| 10 |
Резвый Артём Дмитриевич |
14.01.2013 |
673355 |
Универсал |
|
| 11 |
Саплин Сергей Андреевич |
17.09.2012 |
673362 |
Нападающий |
|
| 12 |
Филатов Михаил Алексеевич |
27.06.2012 |
673357 |
Защитник |
|
| 13 |
Хвостов Даниил Андреевич |
05.06.2012 |
673361 |
Нападающий |
|
| 14 |
Щербаков Дмитрий Николаевич |
03.04.2013 |
820672 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Зотова Мария Анатольевна |
08.05.1988 |
Администратор |
| 2 |
Самойлова Анастасия Александровна |
10.03.1993 |
Тренер |
| 3 |
Тетеревлев Александр Валерьевич |
29.07.1995 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|