 |
|
| Заявочный лист |
| СШОР Поморье |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 14 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Абраменко Валентин Сергеевич |
08.04.2011 |
780393 |
Вратарь |
|
| 2 |
Артемьев Ярослав Иванович |
02.09.2011 |
780387 |
Нападающий |
|
| 3 |
Васильев Святослав Алексеевич |
10.05.2011 |
834758 |
Вратарь |
|
| 4 |
Доровских Артем Дмитриевич |
14.01.2011 |
780390 |
Нападающий |
|
| 5 |
Доценко Матвей Антонович |
19.01.2011 |
780398 |
Защитник |
|
| 6 |
Дранишников Роман Николаевич |
19.02.2011 |
780391 |
Универсал |
|
| 7 |
Енютин Артем Алексеевич |
25.09.2011 |
834763 |
Универсал |
|
| 8 |
Еремин Евгений Алексеевич |
06.05.2011 |
949468 |
Нападающий |
|
| 9 |
Лебедев Леонид Игоревич |
08.04.2011 |
780394 |
Вратарь |
|
| 10 |
Лешуков Егор Михайлович |
26.11.2011 |
908875 |
Нападающий |
|
| 11 |
Меньшиков Адриан Владимирович |
24.02.2011 |
834760 |
Нападающий |
|
| 12 |
Моисеев Егор Андреевич |
28.09.2012 |
673370 |
Защитник |
|
| 13 |
Окрепилов Леонид Алексеевич |
10.07.2012 |
677435 |
Нападающий |
|
| 14 |
Рипчинский Роберт Антонович |
15.07.2011 |
780397 |
Защитник |
|
| 15 |
Степанов тимур Васильевич |
19.07.2011 |
|
- |
|
| 16 |
Тарасов Алексей Юрьевич |
21.03.2011 |
780392 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кучкин Кирилл Александрович |
11.06.1993 |
Старший тренер |
| 2 |
Чиж Илья Андреевич |
07.08.1998 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|