 |
|
| Заявочный лист |
| Штурм |
| на участие в |
| Первенство СЗФО по футзалу среди мальчиков до 14 лет сезона 2024-2025 годов |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Антипин Максим Вячеславович |
24.03.2011 |
834767 |
Нападающий |
|
| 2 |
Богданов Никита Ильич |
01.02.2011 |
949808 |
Нападающий |
|
| 3 |
Васендин Артём Павлович |
17.01.2011 |
949809 |
Нападающий |
|
| 4 |
Вербицкий Адам Анатольевич |
20.05.2011 |
909293 |
Нападающий |
|
| 5 |
Гриб Дмитрий Александрович |
28.07.2011 |
834769 |
Нападающий |
|
| 6 |
Дьячков Арсений Андреевич |
07.08.2011 |
949814 |
Защитник |
|
| 7 |
Жильцов Артём Алексеевич |
09.08.2011 |
949813 |
Защитник |
|
| 8 |
Керусов Евгений Юрьевич |
04.04.2012 |
949815 |
Защитник |
|
| 9 |
Коновалов Макар Андреевич |
22.11.2011 |
909297 |
Нападающий |
|
| 10 |
Кошутин Иван Николаевич |
11.03.2011 |
949817 |
Нападающий |
|
| 11 |
Лукин Иван Владимирович |
27.03.2011 |
834774 |
Защитник |
|
| 12 |
Морозов Артём Эдуардович |
03.08.2011 |
949819 |
Защитник |
|
| 13 |
Сухановский Тимур Олегович |
12.03.2011 |
949821 |
Вратарь |
|
| 14 |
Табаков Никита Николаевич |
02.08.2011 |
909203 |
Вратарь |
|
| 15 |
Харин Иван Анатольевич |
14.07.2011 |
949822 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Бурцев Евгений Сергеевич |
21.10.1988 |
Главный тренер |
| 2 |
Кузнецов Александр Андреевич |
14.01.1995 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|