 |
|
| Заявочный лист |
| МФК Юная Гвардия |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 14 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Аванесов Артем Алексеевич |
27.06.2011 |
751895 |
Нападающий |
|
| 2 |
Андреев Максим Леонидович |
21.02.2011 |
906346 |
Нападающий |
|
| 3 |
Бергева Артур Олегович |
10.01.2011 |
751896 |
Нападающий |
|
| 4 |
Валеев Богдан Дмитриевич |
29.04.2011 |
909015 |
Нападающий |
|
| 5 |
Гулеватый Роман Алексеевич |
13.07.2011 |
|
Нападающий |
|
| 6 |
Долгий Александр Константинович |
04.12.2011 |
906347 |
Защитник |
|
| 7 |
Дудин Сергей Алексеевич |
26.06.2011 |
948917 |
- |
|
| 8 |
Ковальчук Марк Леонидович |
11.01.2011 |
909014 |
Вратарь |
|
| 9 |
Косцов Глеб Романович |
18.05.2012 |
|
Защитник |
|
| 10 |
Медешкин Валерий Денисович |
26.10.2011 |
906350 |
Нападающий |
|
| 11 |
Папоян Давид Каренович |
14.09.2011 |
906354 |
Нападающий |
|
| 12 |
Пириев Рашад Гадирович |
01.02.2011 |
751890 |
Нападающий |
|
| 13 |
Приставакин Роман Павлович |
21.04.2011 |
906355 |
Защитник |
|
| 14 |
Сверчков Кирилл Александрович |
11.03.2011 |
948916 |
Защитник |
|
| 15 |
Сметанников Артем Григорьевич |
06.04.0211 |
906357 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кирюхин Юрий Сергеевич |
15.01.1985 |
Главный Тренер |
| 2 |
Чернышев Валерий Валерьевич |
02.08.1974 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|