 |
|
| Заявочный лист |
| СШОР г. Светлый |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Мальчики до 14 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Большев Фёдор Анатольевич |
15.10.2011 |
950050 |
Нападающий |
|
| 2 |
Бурумов Савелий Вадимович |
05.05.2012 |
|
Нападающий |
|
| 3 |
Захаров Артём Алексеевич |
19.01.2011 |
950049 |
Защитник |
|
| 4 |
Калимуллин Артём Эмильевич |
26.03.2011 |
950058 |
Нападающий |
|
| 5 |
Кудрявцев Максим Сергеевич |
11.10.2012 |
950063 |
Защитник |
|
| 6 |
Кузьменко Артём Сергеевич |
15.08.2011 |
950047 |
Защитник |
|
| 7 |
Ляшенко Артём Андреевич |
17.03.2011 |
834726 |
Вратарь |
|
| 8 |
Мокеев Захар Сергеевич |
02.04.2011 |
950066 |
Защитник |
|
| 9 |
Осипов Ярослав Игоревич |
23.01.2012 |
|
Нападающий |
|
| 10 |
Стадников Иван Глебович |
13.02.2012 |
834722 |
Нападающий |
|
| 11 |
Токарев Матвей Евгеньевич |
07.05.2011 |
834734 |
Нападающий |
|
| 12 |
Утюжников Максим Максимович |
24.10.2011 |
834727 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Косенко Андрей Александрович |
28.04.1984 |
Тренер |
| 2 |
Утюжников Максим Владимирович |
24.05.1981 |
Тренер |
| 3 |
Челохсаев Сергей Сергеевич |
21.09.1983 |
Директор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|