 |
|
| Заявочный лист |
| СШ Республики Коми 2010 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Батуев Алексей Сергеевич |
03.08.2010 |
950519 |
Нападающий |
|
| 2 |
Войчук Максим Станиславович |
02.08.2010 |
790619 |
Универсал |
|
| 3 |
Гафнер Аркадий Вадимович |
25.01.2010 |
790620 |
Нападающий |
|
| 4 |
Геращенко Михаил Александрович |
22.05.2010 |
950521 |
Универсал |
|
| 5 |
Дмитриенко Вадим Валерьевич |
28.03.2010 |
821605 |
Вратарь |
|
| 6 |
Живанович Иван Миломирович |
23.01.2010 |
790621 |
Универсал |
|
| 7 |
Иевлев Максим Иванович |
27.05.2010 |
790624 |
Универсал |
|
| 8 |
Ильницкий Николай Александрович |
19.02.2010 |
792918 |
Вратарь |
|
| 9 |
Карельский Иван Васильевич |
29.05.2010 |
817446 |
Защитник |
|
| 10 |
Кичигин Захар Юрьевич |
01.04.2010 |
790623 |
Защитник |
|
| 11 |
Коснырев Даниил Николаевич |
24.05.2010 |
790625 |
Вратарь |
|
| 12 |
Кузьмин Евгений Ефимович |
19.05.2010 |
950520 |
Защитник |
|
| 13 |
Лапин Александр Викторович |
13.09.2010 |
790626 |
Нападающий |
|
| 14 |
Морозов Макар Андреевич |
23.01.2011 |
790628 |
Вратарь |
|
| 15 |
Никифоров Мирослав Александрович |
30.12.2010 |
790629 |
Универсал |
|
| 16 |
Павлов Даниил Олегович |
13.03.2010 |
790630 |
Защитник |
|
| 17 |
Савинов Марк Дмитриевич |
15.01.2010 |
908785 |
Нападающий |
|
| 18 |
Шик Вильгельм Гарриевич |
04.02.2010 |
803528 |
Защитник |
|
| 19 |
Шрамм Ростислав Евгеньевич |
04.02.2010 |
790635 |
Универсал |
|
| 20 |
Янчуков Ярослав Александрович |
11.08.2010 |
790636 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Мосунов Кирилл Леонидович |
06.01.1980 |
тренер |
| 2 |
Рожицына Людмила Сергеевна |
10.08.1979 |
представитель |
| 3 |
Юров Александр Сергеевич |
06.12.1968 |
представитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|