 |
|
| Заявочный лист |
| Энергогарант-СШ №7 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Голдобин Тихон Александрович |
04.08.2009 |
893352 |
Вратарь |
|
| 2 |
Жаравин Даниил Евгеньевич |
02.07.2009 |
755870 |
Защитник |
|
| 3 |
Жаравин Милан Евгеньевич |
02.07.2009 |
755871 |
Защитник |
|
| 4 |
Каменков Степан Максимович |
01.07.2009 |
632075 |
Универсал |
|
| 5 |
Павлов Егор Максимович |
15.02.2009 |
780916 |
Нападающий |
|
| 6 |
Пасынок Глеб Юрьевич |
11.01.2009 |
780917 |
Защитник |
|
| 7 |
Поплевко Станислав Алексеевич |
12.04.2009 |
821455 |
Универсал |
|
| 8 |
Спирков Арсений Владимирович |
02.08.2009 |
618720 |
Вратарь |
|
| 9 |
Трифонов Даниил Тимофеевич |
18.06.2009 |
777405 |
Защитник |
|
| 10 |
Федорихин Алексей Павлович |
22.06.2009 |
755488 |
Универсал |
|
| 11 |
Шестипалов Алексей Сергеевич |
10.02.2009 |
822559 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Александров Антон Александрович |
08.09.1985 |
Главный тренер |
| 2 |
Гольдштейн Андрей Вадимович |
02.03.1984 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|