 |
|
| Заявочный лист |
| СШОР г. Сосногорска |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Абрамов Тимур Валерьевич |
21.03.2011 |
876295 |
Вратарь |
|
| 2 |
Белоусов Максимилиан Николаевич |
02.05.2010 |
774956 |
Защитник |
|
| 3 |
Блазун Владислав Николаевич |
01.08.2009 |
824030 |
Универсал |
|
| 4 |
Богданов Ярослав Витальевич |
10.08.2010 |
876285 |
Нападающий |
|
| 5 |
Дубачинский Артем Евгеньевич |
20.08.2010 |
876284 |
Защитник |
|
| 6 |
Ерофеев Илья Андреевич |
29.06.2011 |
876296 |
Универсал |
|
| 7 |
Кайсин Матвей Дмитриевич |
18.05.2009 |
779291 |
Нападающий |
|
| 8 |
Канев Андрей Андреевич |
02.04.2010 |
876286 |
Защитник |
|
| 9 |
Комаров Тимофей Максимович |
13.10.2010 |
876283 |
Нападающий |
|
| 10 |
Липаткин Андрей Станиславович |
17.10.2010 |
876297 |
Нападающий |
|
| 11 |
Лупол Роман Александрович |
18.07.2009 |
824031 |
Защитник |
|
| 12 |
Прокушев Роман Арсеньевич |
20.01.2009 |
910353 |
Защитник |
|
| 13 |
Рогачев Герман Валентинович |
02.08.2009 |
910355 |
Вратарь |
|
| 14 |
Рогив Никита Вячеславович |
02.02.2009 |
824032 |
Защитник |
|
| 15 |
Рочев Андрей Николаевич |
08.04.2010 |
774953 |
Универсал |
|
| 16 |
Соколов Виталий Евгеньевич |
02.03.2009 |
779293 |
Универсал |
|
| 17 |
Солонин Николай Константинович |
13.02.2011 |
876291 |
Нападающий |
|
| 18 |
Швецов Степан Александрович |
13.11.2010 |
774957 |
Универсал |
|
| 19 |
Шикинов Роман Артемович |
16.02.2011 |
876289 |
Защитник |
|
| 20 |
Яборов Владислав Алексеевич |
01.01.2009 |
824034 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Куликов Денис Валентинович |
26.04.1975 |
Тренер |
| 2 |
Патраков Валерий Васильевич |
11.11.1967 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|