 |
|
| Заявочный лист |
| СШ Республики Коми 2009 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Антышев Артём Юрьевич |
10.07.2009 |
700903 |
Нападающий |
|
| 2 |
Баранов Александр Антонович |
20.08.2009 |
648864 |
Защитник |
|
| 3 |
Верховцев Глеб Александрович |
01.02.2009 |
834890 |
Вратарь |
|
| 4 |
Жикин Савелий Денисович |
12.05.2009 |
752527 |
Защитник |
|
| 5 |
Кирилюк Лев Алексеевич |
13.01.2009 |
751905 |
Нападающий |
|
| 6 |
Кондаков Илья Константинович |
05.07.2009 |
751906 |
Нападающий |
|
| 7 |
Костенко Дмитрий Константинович |
20.12.2009 |
834195 |
Нападающий |
|
| 8 |
Кривой Владислав Игоревич |
06.06.2009 |
648860 |
Вратарь |
|
| 9 |
Круглов Владислав Сергеевич |
25.05.2009 |
752528 |
Защитник |
|
| 10 |
Норец Андрей Денисович |
21.03.2009 |
751908 |
Защитник |
|
| 11 |
Паршуков Сергей Иванович |
23.01.2009 |
833972 |
Защитник |
|
| 12 |
Подоров Матвей Сергеевич |
14.01.2009 |
779292 |
Защитник |
|
| 13 |
Потапов Александр Андреевич |
05.12.2009 |
648862 |
Нападающий |
|
| 14 |
Потапов Демьян Алексеевич |
01.07.2009 |
751912 |
Защитник |
|
| 15 |
Размыслов Артём Александрович |
29.06.2009 |
751914 |
Нападающий |
|
| 16 |
Рожков Арсений Артурович |
27.05.2009 |
751917 |
Защитник |
|
| 17 |
Старцев Владислав Артурович |
26.09.2009 |
751919 |
Защитник |
|
| 18 |
Унгар Иван Робертович |
27.02.2009 |
751920 |
Защитник |
|
| 19 |
Шестаков Михаил Васильевич |
25.06.2009 |
836616 |
Защитник |
|
| 20 |
Шилов Егор Евгеньевич |
30.03.2009 |
751921 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Бондин Олег Владимирович |
09.05.1970 |
тренер |
| 2 |
Латкин Павел Эдуардович |
02.08.1979 |
тренер |
| 3 |
Политов Александр Николаевич |
18.07.1981 |
директор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|