 |
|
| Заявочный лист |
| СШОР Поморье 2010 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Андриеш Иван Сергеевич |
16.11.2010 |
790167 |
Защитник |
|
| 2 |
Гремилкин Кирилл Фёдорович |
18.11.2009 |
641343 |
Защитник |
|
| 3 |
Ермишкин Максим Павлович |
23.07.2010 |
|
Нападающий |
|
| 4 |
Зухба Дамей Леонович |
29.12.2010 |
909202 |
Нападающий |
|
| 5 |
Игнатьевский Максим Юрьевич |
14.10.2010 |
836623 |
Вратарь |
|
| 6 |
Иняхин Савелий Иванович |
01.02.2010 |
835320 |
Нападающий |
|
| 7 |
Колосов Кирилл Александрович |
19.11.2009 |
751556 |
Защитник |
|
| 8 |
Мартынов Даниил Русланович |
07.12.2009 |
836619 |
Нападающий |
|
| 9 |
Мартынов Дмитрий Русланович |
07.12.2009 |
836618 |
Защитник |
|
| 10 |
Тукачев Данил Александрович |
13.07.2010 |
835316 |
Нападающий |
|
| 11 |
Усачев Егор Андреевич |
20.02.2010 |
790169 |
Универсал |
|
| 12 |
Чадаев Роман Денисович |
14.07.2009 |
751538 |
Нападающий |
|
| 13 |
Чистяков Игорь Владимирович |
16.08.2010 |
909204 |
Нападающий |
|
| 14 |
Шемякин Ростислав Андреевич |
25.11.2010 |
|
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Хромцов Сергей Андреевич |
14.11.1989 |
Тренер |
| 2 |
Чиж Илья Андреевич |
07.08.1998 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|