 |
|
| Заявочный лист |
| СШОР Поморье |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Баянкин Евгений Георгиевич |
30.06.2009 |
834801 |
Вратарь |
|
| 2 |
Белов Ярослав Павлович |
02.02.2010 |
790168 |
Универсал |
|
| 3 |
Белошеин Даниил Александрович |
12.03.2009 |
751552 |
Универсал |
|
| 4 |
Валиотти Константин Сергеевич |
11.03.2009 |
701350 |
Вратарь |
|
| 5 |
Воронцов Кирилл Александрович |
04.04.2009 |
834805 |
Универсал |
|
| 6 |
Кондратьев Никита Владимирович |
19.04.2009 |
|
Универсал |
|
| 7 |
Костылев Сэмуэль Джонович |
22.12.2009 |
751557 |
Защитник |
|
| 8 |
Котцов Макар Михайлович |
04.09.2009 |
673376 |
Универсал |
|
| 9 |
Марков Тимофей Дмитриевич |
07.12.2009 |
752082 |
Вратарь |
|
| 10 |
Минин Илья Александрович |
06.02.2009 |
836621 |
Нападающий |
|
| 11 |
Пунягов Максим Сергеевич |
23.04.2009 |
791912 |
Нападающий |
|
| 12 |
Тукачев Данил Александрович |
13.07.2010 |
835316 |
Универсал |
|
| 13 |
Устинкин Александр Евгеньевич |
24.01.2010 |
751685 |
Защитник |
|
| 14 |
Чачибая Артем Дмитриевич |
07.04.2009 |
626952 |
Нападающий |
|
| 15 |
Червяков Андрей Алексеевич |
03.02.2009 |
751546 |
Универсал |
|
| 16 |
Шестаков Артем Сергеевич |
10.01.2009 |
641334 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Хромцов Сергей Андреевич |
14.11.1989 |
Тренер |
| 2 |
Чиж Илья Андреевич |
07.08.1998 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|